El expediente clínico es la herramienta fundamental para la practica del medico en los ambitos clínico, educativo, de investigación, de evaluación, administrativo y legal. Se define como el conjunto de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención medica y que consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud debe hacer los registros, anotaciones, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera cuando este no depende de la institución. El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud y sus datos deben ser manejados con discreción y confidencialidad por todo el personal de salud.
Una característica esencial del expediente cínico es su historicidad. la evolución de la medicina permite identificar varios tipos de historia clínica, como la hipocrática, etc.
La idea de hacer los expedientes electrónicos provee múltiples ventajas, entre ellas la de disponer de forma inmediata de la información al tener acceso al ECE, constituye una herramienta disponible para los trabajadores de la salud que permite compartir recursos, servicios e información de los usuarios de la atención a salud e integrar información dispersa, permite contar con información de salud para dirigirla a la toma de decisiones desde la atención del paciente hasta la elaboración de políticas públicas de salud, por lo que es indispensable regular el uso de del ECE mediante el establecimiento de estándares y catálogos nacionales que faciliten la interoperabilidad de las aplicaciones existentes en las diversas instituciones que prestan servicios de salud a la población.
Los expedientes clínicos electrónicos deben integrase a los sistemas de información y en conjunto perseguir los siguientes propósitos
Centrar la atención de la salud en el paciente
Ofrecer al equipo de salud una herramienta con información relevante del padecimiento de un paciente que le permita tomar decisiones para mejorar e manera permanente la atención a la salud de los pacientes y que los consolide como organismos de calidad de la atención
Realizar un diagnostico apoyado en herramientas derivadas de tecnologías de la información en salud.
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